Volltextveröffentlichungen (2)

• openjur.de

  Honorarrückforderung bei treuwidriger Herbeiführung der Leistungsvoraussetzungen.

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Dies hat zur Folge, dass der Vertragsarzt die Beweislast für die vollständige und ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen trägt und dass die KV den unter Berücksichtigung dieser Beweislastregel verbleibenden Honoraranspruch zu schätzen hat (SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).

  Dementsprechend hat das BSG (SozR 4100 § 115 Nr. 2 [Soweit das BSG in seinem nachfolgenden Urteil vom 17. September 1997 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 - darauf abhebt, dass die KV in Fällen einer Falschabrechnung sich im Wege einer pauschalierenden Schätzung damit begnügen dürfe, dem Vertragsarzt ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen, dürfen diese Ausführungen nicht losgelöst von dem zu beurteilenden Einzelfall und von den vorausgegangen BSG-Entscheidungen zu den Voraussetzungen zulässiger Schätzungen interpretiert werden, zumal sich das BSG in diesem Urteil diesbezüglich nicht von den vorausgegangenen Entscheidungen abgrenzt]) hervorgehoben, dass Schätzungen von den Grundlagen her möglich, in sich schlüssig und wirtschaftlich vernünftig sein müssen (vgl. auch BFHE 142, 558).

  Im Streitfall darf eine behördliche Schätzung von den Gerichten nur übernommen werden, wenn sie diese vollinhaltlich nachzuvollziehen vermögen und für zutreffend erachten (BSG, SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).

• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Dies folgt unter Berücksichtigung des auch im öffentlichen Recht maßgeblichen Grundsatzes von Treu und Glauben (vgl. etwa BSG, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) als Nebenpflicht aus dem Vertragsarztverhältnis zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung.
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Hinsichtlich der im Zusammenhang mit der Erstellung sog. Tagesprofile maßgeblichen Beweisanforderungen hat das BSG (SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234-244) insbesondere ausgeführt: Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen.

 
• BFH, 18.12.1984 - VIII R 195/82

  Schätzung - Anforderungen an eine Schätzung - Reingewinnschätzung - Schätzung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Dementsprechend hat das BSG (…SozR 4100 § 115 Nr. 2 [Soweit das BSG in seinem nachfolgenden Urteil vom 17. September 1997 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 - darauf abhebt, dass die KV in Fällen einer Falschabrechnung sich im Wege einer pauschalierenden Schätzung damit begnügen dürfe, dem Vertragsarzt ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen, dürfen diese Ausführungen nicht losgelöst von dem zu beurteilenden Einzelfall und von den vorausgegangen BSG-Entscheidungen zu den Voraussetzungen zulässiger Schätzungen interpretiert werden, zumal sich das BSG in diesem Urteil diesbezüglich nicht von den vorausgegangenen Entscheidungen abgrenzt]) hervorgehoben, dass Schätzungen von den Grundlagen her möglich, in sich schlüssig und wirtschaftlich vernünftig sein müssen (vgl. auch BFHE 142, 558).
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Hiervon ausgehend sieht die Rechtsprechung die Funktion von Plausibilitätsprüfungen gerade darin, durch das Aufzeigen eines atypischen Leistungsverhaltens (wie beispielsweise überraschend ansteigender Frequenzen bei bestimmten, typischerweise eher selten abgerechneten Leistungen) konkret zu fragen, bei welchen Diagnosen mit welcher Begründung welche Leistung erbracht worden ist und ob diese unter der angesetzten Leistungsziffer tatsächlich abrechenbar ist (BSG, SozR 3-2500 § 83 Nr. 1; vgl. dort auch zu dem Grundsatz, dass etwaige Implausibilitäten als solche - anders als zumindest in einem Einzelfall nachgewiesene Falschabrechnungen - nicht zu einer Umkehr der Beweislast führen).
• BSG, 14.07.1988 - 7 RAr 41/87

  Arbeitslosengeld - Einkommen - Anrechnung - Schätzung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Dementsprechend hat das BSG (SozR 4100 § 115 Nr. 2 [Soweit das BSG in seinem nachfolgenden Urteil vom 17. September 1997 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 - darauf abhebt, dass die KV in Fällen einer Falschabrechnung sich im Wege einer pauschalierenden Schätzung damit begnügen dürfe, dem Vertragsarzt ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen, dürfen diese Ausführungen nicht losgelöst von dem zu beurteilenden Einzelfall und von den vorausgegangen BSG-Entscheidungen zu den Voraussetzungen zulässiger Schätzungen interpretiert werden, zumal sich das BSG in diesem Urteil diesbezüglich nicht von den vorausgegangenen Entscheidungen abgrenzt]) hervorgehoben, dass Schätzungen von den Grundlagen her möglich, in sich schlüssig und wirtschaftlich vernünftig sein müssen (vgl. auch BFHE 142, 558).
• BVerwG, 29.06.1990 - 8 C 22.89

  Wehrpflicht - Bekanntgabe des Einberufungsbescheides - Zustellung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Bezüglich des erforderlichen Vorwurfs der Treuwidrigkeit hat das BVerwG im Urteil vom 29. Juni 1990, Az: 8 C 22/89 (BVerwGE 85, 213-22 = NVwZ 1991, 73 m.w.N.), dargelegt, dass Verstöße gegen die in den §§ 162, 242 BGB niedergelegten allgemeinen Gebote von Treu und Glauben auch fahrlässig erfolgen können.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.02.2003 - L 3 KA 434/02

  Zulässigkeit von Gewinnpartizipationsverträgen unter den Mitgliedern einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2004 - L 3 KA 12/04

  Bestehen im Rahmen der im Eilverfahren allein in Betracht kommenden summarischen Prüfung erhebliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Rückforderungsbescheides, dann kommt dem Interesse des belasteten Bescheidadressaten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. nur beispielsweise die Beschlüsse vom 30. Oktober 2002 - L 3 KA 309/02 ER - und vom 10. Februar 2003 - L 3 KA 434/02 ER -) regelmäßig der Vorrang zu, wenn der geltend gemachte Rückforderungsbetrag von einiger wirtschaftlicher Bedeutung ist; die Grenze hierzu sieht der Senat bei 5.000 DM bzw. 2.500 EUR, und zwar bezogen auf das jeweilige Honorarjahr.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.08.2004 - L 3 KA 25/04

  Anspruch auf vollständige Auszahlung des zuerkannten Honorars aus …

  Dies hat zur Folge, dass der Vertragsarzt die Beweislast für die vollständige und ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen trägt und dass die K(Z)V den unter Berücksichtigung dieser Beweislastregel verbleibenden Honoraranspruch zu schätzen hat (…BSG, SozR 3-5550 § 35 Nr. 1; vgl. auch Senatsbeschluss vom 26. April 2004 - L 3 KA 12/04 ER -).
• LSG Rheinland-Pfalz, 30.05.2005 - L 5 ER 17/05

  Vertragsärztliche Versorgung - Geltung des § 85 Abs 4 S 9 SGB 5 bei …

  Diese Vorschrift kommt auch bei einer Honorarrückforderung zur Anwendung (ebenso LSG Nordrhein-Westfalen vom 15.1.2003, L 10 B 22/02 KA ER; LSG Niedersachsen - Bremen, 26.4.2004, L 3 KA 12/04 ER, MedR 2004, 512).